간호진단 응급실 외상성 뇌손상 케이스 traumatic brain injury
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작성일 23-01-31 08:23
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11. 안전/ 보호 (Safety/Protection)
#3 후두부와 다리, 등의 타박상으로 인해 피부에 손상이 되어 있음. 출혈로 인해 뇌압이 높아 전체적인 혈압이 높은 편이며 이로 인해 현재 머리를 30° 상승시켜 유지하고 있는 상태임. 그 외의 피부상태는 정상이며 색깔도 정상임. 외과적 드레싱과 절개가 없으며 개구부와 장루는 없으나 도뇨관을 달고 있음.
어지러움으로 인해 보호자 및 의료진과 잘 소통하지 못하며 대화하는 것을 피하심. 동공 크기가 대칭적이고 빛 반사에 좌우 눈이 반응함. 시각장애가 없으며 시력교정도 하고 있지 않음. 청각, 후각, 미각, 촉각의 장애가 없으며 사고 당시는 의식 소실로 당시의 기억이 확실치 않음. #3 입원 후에는 어지러움 때문에 GCS 평가 점수 14점으로 사람, 시간, 장소에 대해 지남력을 보이시지 않으며 혼돈된 말을 하시고 의식이 명료하지 않음. 가족력과 과거 병력은 없음. #6 본인이 받은 검사와 수술에 대해 잘 인지하시지 못하셨고 질병에 상대하여는 보통 정도로 인지하심. #1 현재의 건강 문제는 외상성 경막하 출혈과 외상성 지주막하 출혈, 다리와 등의 타박상, 두개골 골절이며 불편하거나 아픈 상태에 대해 잘 표현함. 응급 내원 당시, NRS 6점. 치료를 위한 처치에 대한 지식이 부족하며 이로 인해 #6 치료에 적극적으로 임하지 않음.
6. 자아인식 (Self-Perception)
4. 활동/휴식 (Activity/Rest) 병원 입원 전 · 후 마찬가지로 8시간 숙면을 취하시며 낮잠을 주무시지 않음. #3 외상으로 인한 기동성 장애가 있으며 보조기구 없이 이동하시려다가 왼쪽 코에서 출혈이 있고 왼쪽 귀에서 흐르는 느낌(이루)이 있다고 하신 후, 보조기구로 휠체어를 사용하심. 피로나 허약감을 호소하시며 기동, 대소변, 목욕 모든 부분에서 활동 제한이 있음.
혈압 : 160/90 mmHg 체온 : 36.8 ℃
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10. 종교 (Life Principles)
치료에 적극적인 모습을 보이지는 않으나 통증과 불편감에 대하여 표현하심. 어지러움으로 인해 본인과 의료진과의 상호작용은 잘 되고 있지 않음.
성에 대한 특이사항 없음.
1. 건강증진 (Health Promotion
최근의 스트레스 생활사건은 없으며 정서 상태는 안정적임.
5. 지각/인지 (Perception/Cognition)
#5 현재 NPO 유지 중이심. 체중에는 變化(변화)가 없으며 일정량의 수액이 IV로 제공되고 있음. 음식에 대한 알러지는 없음.
맥박 : 76 회/분 호흡 : 20 회/분
간호진단 응급실 외상성 뇌손상 케이스 traumatic brain injury
2. 영양 (Nutrition)
看護學(간호학)과 간호진단 케이스 스터디용/ 케이스 제출용입니다.
간호진단, 케이스 스터디
최근 투여한 약은 없으며 과거/현재에 건강을 위해 섭취하고 있는 것 또한 없음. 건강섭생에 대한 자발성은 적음. 과거력과 가족력은 없음.
3. 배설 (Elimination)
13. 성장/발달 (Growth/Development)
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배뇨 빈도는 10회/일이며 소변량은 150cc로 색은 yellowish이고 양상은 정상임. #2 도뇨관을 삽입하였으며 소변에서 냄새가 나지 않음. 배변빈도는 NPO로 인해 0회/일임. 호흡곤란이 없으며 기침도 없음.
7. 역할관계 (Role Relationship)
대인관계에 있어 특별한 문제는 없음. 자녀와의 관계가 적극적임.
8. 성 (Sexuality)
다.순서
설명
#1 외상 부위 통증과 #4 어지러움을 호소하시며 불편감이 있고 오심도 있음. 분비물이 있음. 기침은 없음.
대상자는 성장장애 없이 자신의 나이에 맞게 성장했음.
9. 대응/스트레스 내성 (Coping/Stress Tolerance)
종교는 기독교. 교육이나 치료에 영향을 주는 가치관 및 신념 없음.
12. 안위 (Comfort)
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